70歳未満の高額療養費（Ｈ26.12/31まで）
2014年12月13日 18:55高額療養費についてはＨ27.1/1から法改正され、70歳未満の被保険者区分が現状の3区分から5区分と変更されます。
私の苦手項目なので、ひとまず現状の高額療養費について復習します。
高額療養費
健康保険では、被保険者または被扶養者が保険診察を受けたときには、医療費の一部について自己負担することになっているが、医療の高度化などにより、長期の医療や入院・手術などで患者の負担が非常に高額になる場合がある。そこで、病院等での自己負担額が一定期間に一定額を超えた場合に、その超えた分を支給する高額療養費の制度が設けられている。
支給要件
被保険者または被扶養者が、同一の月にそれぞれ同一の病院等で療養の給付を受けた際に支払った一部負担金額または療養（食事療養および生活療養を除く）に要した費用の額から保険外併用療養費、療養費、訪問看護費、家族療養費もしくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額が、著しく高額であるときは、被保険者に対し、高額療養費を支給する。
★高額療養費は保険による医療費だけを対象としているので、保険医療機関等において評価療養または選定療養を受けた場合には、当該評価療養または選定療養にかかわる自己負担分は、高額療養費の対象には含まれない。同様に、訪問看護療養費および家族訪問看護療養費にかかわるその他の料金も除かれる。
同一の月ごとに算定・・・高額療養費は同一の月内、つまり歴月1月ごとに算定する。
同一被保険者または同一被扶養者ごとに算定…たとえば被扶養者2人がそれぞれ療養を受けた場合は、その一人ずつについて一部負担金の額等を算定する
同一の病院ごとに算定…病院、診療所、薬局、その他の者ごとに算定する。ただし、①同一病院内の歯科と歯科以外、②同一病院の入院分と通院分、これらは別のものとして算定する。
支給額
一部負担金の額が自己負担限度額（高額療養費算定基準）を超えた場合に、その超える額を支給する。高額療養費算定基準はＨ26.12/31までは70歳未満3区分、70歳以上で分けられる。
①70歳未満の高額療養費
A 一般・・・Ｂ、Ｃ以外の者
Ｂ 上位所得者・・・療養のあった月の標準報酬月額が53万円（31級）以上である被保険者またはその被扶養者
Ｃ 低所得者・・・市町村民税非課税者または免除者および療養のあった月において生活保護法の規定による要保護者であって、高額療養費の支給があれば生活保護法の規定による保護を必要としなくなる者。
Ａ 80,100円+（療養に要した費用※-267,000円）×1％ ※療養に要した費用が267,000円未満の場合は267,000円
Ｂ 150,000円+（療養に要した費用※‐500,000円）×1％ ※療養に要した費用が500,000円未満の場合は500,000円
Ｃ 35,400円
《具体例》一般の被保険者が外来で3割負担 療養に要した費用 1,000,000円、一部負担金300,000円
高額療養費算定基準→ 80,100円（1,000,000円‐267,000円）×1％＝87,430円
高額療養費→ 300,000円-87,430円＝212,570円が支給
世帯合算
同一世帯で同一月に、被保険者またはその被扶養者にかかわる一部負担金等の金額のそれぞれの額で21,000円以上のものが複数ある場合はこれらを合算する。
長期高額疾病（特定疾病）
被保険者またはその被扶養者が、費用が著しく高額な治療を著しく長期間にわあり継続しなければならないものとして厚生労働大臣が定める次の疾病にかかわる療養を受けた場合において、当該療養にかかわる一部負担金等の額が高額療養費算定基準を超える場合には、その超える額が高額療養費として支給される。
a 人工腎臓を実施している慢性腎不全（人工透析治療）
b 血友病
c 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
高額療養費算定基準は次の通り。
①下記②以外の者 10,000円
②上位所得者であって、上記 a にかかわる療養を受けた者 20,000円
高額療養費多数回該当の場合
同一世帯で、療養があった月以前の12月以内にすでに高額療養費が支給されている月数が3月以上ある場合は、4月目以降からの一部負担金の額が軽減される。※長期高額疾病に該当する場合を除く。
Ａ 一般・・・44,400円
Ｂ 上位所得者・・・83,400円
Ｃ 低所得者・・・24,600円
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このＡ～Ｃの区分が、Ｈ27.1/1以降次のように変更予定です。
Ⅰ 標準報酬月額83万円以上・・・算定基準252,600円+（医療費-842,000円）×1％ ※多数該当140,100円
Ⅱ 標準報酬月額79万円以下・・・算定基準167,400円+（医療費-558,000円）×1％ ※多数該当93,000円
Ⅲ 標準報酬月額50万円以下・・・算定基準80,100円+（医療費-267,000円）×1％ ※多数該当44,400円
Ⅳ 標準報酬月額26万円以下・・・算定基準57,600円 ※多数該当44,400円
Ⅴ 住民税非課税・・・算定基準35,400円 ※多数該当24,600円
医療費が高くなりそうな場合は、あらかじめ限度額認定証の発行手続きを保険者に申請しましょう。
